मानिसहरूलाई कस्तो लाग्छ भनेर वर्णन गर्ने वाक्यहरूको सूची तल छ। प्रत्येक वाक्यांश पढ्नुहोस् र निर्णय गर्नुहोस् कि यो तपाइँको लागि "साँचो वा कहिलेकाहीँ सत्य होइन" वा "केहि हदसम्म सत्य वा कहिलेकाहीँ सत्य" वा "धेरै सत्य वा प्राय: सत्य" हो। त्यसपछि, प्रत्येक वाक्यको लागि, √ अहिले वा विगत 3 महिना भित्र तपाईले वर्णन गरेको प्रतिक्रियासँग मेल खाने बाकस जाँच गर्नुहोस्।
1.जब म नर्भस महसुस गर्छु, मलाई सास फेर्न गाह्रो हुन्छ।
2.म स्कूलमा, काममा वा सार्वजनिक स्थानहरूमा हुँदा मलाई टाउको दुख्छ।
3.मलाई राम्रोसँग नचिनेका मानिसहरूसँग बस्न मन लाग्दैन।
4.म घरबाट टाढा सुत्दा म नर्भस हुन्छु
5.मानिसहरूले मलाई मन पराउँछन् भनेर म चिन्तित छु
6.जब म चिन्तित हुन्छु, मलाई बेहोस हुन सक्छ जस्तो लाग्छ।
8.मलाई चिन्ता गर्न छोड्न गाह्रो छ
9.मानिसहरू मलाई भन्छन् कि म नर्भस देखिन्छु।
10.मैले राम्ररी नचिनेका मानिसहरूसँग म नर्भस महसुस गर्छु।
11..मलाई स्कूलमा, काममा, वा सार्वजनिक स्थानहरूमा पेट दुख्छ।
12जब म चिन्तित हुन्छु, म पागल भएँ जस्तो लाग्छ।
13.म एक्लै सुत्ने भयभीत लाग्छ ।
14.म अरू मानिसहरू जस्तै असल हुन चिन्ता गर्छु ।
15.जब म चिन्तित हुन्छु, मलाई लाग्छ कि चीजहरू वास्तविक छैनन्।
16.मेरो परिवारमा केहि नराम्रो भइरहेको बारे म दुःखद सपनाहरू देख्छु।
17.म काम वा स्कूल, वा सार्वजनिक स्थानहरूमा जाने भय लाग्छ।
18.जब म चिन्तित हुन्छु, मेरो मुटु छिटो धड्किन्छ।
19.म कम्पन अनुभव गर्दैछु।
20.मलाई केहि नराम्रो भइरहेको बारे मा दुःस्वप्नहरू छन्।
21.मलाई चिन्ता छ कि मेरो काम आशा अनुसार जान्छन्।
22.जब म चिन्तित हुन्छु, मलाई धेरै पसिना आउँछ।
24.जब म धेरै चिन्ता गर्छु, मलाई निद्रामा समस्या हुन्छ।
25.म कुनै कारण बिना नै साँच्चै डराउँछु।
26.म घरमा एक्लै हुन डराउँछु।
27.मलाई राम्ररी नचिनेका मानिसहरूसँग कुरा गर्न गाह्रो छ।
28.जब म चिन्तित हुन्छु, मलाई निसासिए जस्तो लाग्छ।
29.मानिसहरूले मलाई भन्छन् कि म धेरै चिन्तित छु।
30.मलाई मेरो परिवारबाट टाढा रहन मन पर्दैन।
31.जब म धेरै चिन्ता गर्छु, म बेचैन महसुस गर्छु।
32.म चिन्ता (वा आतंक) panic attacks हुन डराउँछु।
33.मलाई चिन्ता छ कि मेरो परिवारमा केहि नराम्रो हुन सक्छ।
34.मलाई राम्ररी नचिनेका मानिसहरूसँग लज्जा लाग्छ।
35.म भविष्यमा के हुनेछ भनेर चिन्ता गर्छु।
36.जब म चिन्तित हुन्छु, मलाई उबाकी (vomit) लाग्छ।
37.म कति राम्रो काम गर्छु भन्ने चिन्ता गर्छु।
38.म एक्लै बाहिर वा भीडभाड भएको ठाउँमा जान डराउँछु।
39.म पहिले नै भइसकेका चीजहरूको बारेमा चिन्तित छु।
40.जब म चिन्तित हुन्छु, मलाई चक्कर लाग्छ।
41.म अन्य मानिसहरूसँग हुँदा म नर्भस महसुस गर्छु र उनीहरूले मलाई हेर्दा मैले केही गर्नुपर्छ (उदाहरणका लागि: बोल्नुहोस्, खेल खेल्नुहोस्।)
42.म पार्टीहरू, नृत्यहरू, वा कुनै ठाउँमा जाँदा मलाई नर्भस लाग्छ जहाँ मलाई राम्ररी नचिनेका मानिसहरू हुनेछन्।
44.जब म धेरै चिन्तित हुन्छु, मलाई रिस उठ्छ।